家族情報

※迷惑メールや受信拒否にならないよう必ず@kl-miyabino.comを受信できるようにドメイン設定をお願い致します。

お子さまのお名前*　(例)東海　太郎 ※姓と名の間はスペースを空けてください -------------------------------------------------- 質問1.お父さまについてお名前　(例)東海　昭夫 ※姓と名の間はスペースを空けてください氏名（ふりがな）　(例)とうかい　あきお ※姓と名の間はスペースを空けてください生年月日年齢歳携帯電話番号 ※ハイフン(-)は不要です勤務先名勤務先住所勤務先電話番号 ※ハイフン(-)は不要です -------------------------------------------------- 質問2.お母さまについてお名前　(例)東海　花子 ※姓と名の間はスペースを空けてください氏名（ふりがな）　(例)とうかい　はなこ ※姓と名の間はスペースを空けてください生年月日年齢歳携帯電話番号 ※ハイフン(-)は不要です勤務先名勤務先住所勤務先電話番号 ※ハイフン(-)は不要です -------------------------------------------------- 質問3.ご家族について ※お父さま・お母さま以外の方を入力してください ◆1人目◆ お名前 ※姓と名の間はスペースを空けてくださいお名前（ふりがな） ※姓と名の間はスペースを空けてください続柄生年月日年齢歳健康状態　(例)良好職業　勤務先 ◆2人目◆ お名前 ※姓と名の間はスペースを空けてくださいお名前（ふりがな） ※姓と名の間はスペースを空けてください続柄生年月日年齢歳健康状態　(例)良好職業勤務先 ◆3人目◆ お名前 ※姓と名の間はスペースを空けてくださいお名前（ふりがな） ※姓と名の間はスペースを空けてください続柄生年月日年齢歳健康状態　(例)良好職業勤務先 ◆4人目◆ お名前 ※姓と名の間はスペースを空けてくださいお名前（ふりがな） ※姓と名の間はスペースを空けてください続柄生年月日年齢歳健康状態　(例)良好職業勤務先特記事項今回の入力内容確認メールを送らせていただきますので、ご希望のメールアドレスを入力してください。* 今一度、内容にお間違いがないかご確認頂いてから送信ボタンをクリックしてください。