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愛知県東海市富貴ノ台5丁目89
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生育情報
生育情報
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お子さまのお名前
*
(例)東海 太郎
※姓と名の間はスペースを空けてください
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質問1.お母さまが妊娠中になった病気について
妊娠中の病気
無
有
妊娠中の病気で"有"を選択した場合
切迫流産
妊娠中毒症
妊娠貧血
妊娠悪阻
その他
"切迫流産"を選択した場合
第
週
日間入院
"妊娠中毒症"を選択した場合
蛋白尿
高血圧
浮腫
"妊娠貧血"を選択した場合
第
週
(Hb
g/dl)
内服薬
注射
"妊娠悪阻"を選択した場合
強い
普通
軽い
"その他"を選択した場合
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質問2.分娩状況について
在胎期間
週
(
ヶ月)
分娩所要時間
時間
分
安産
難産
出血量
少量
中量
多量
"多量"を選択した場合
ml
異常の有無
無
早産
遅産
陣痛微弱
早期破水
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
骨盤位
その他
"早産"もしくは"遅産"を選択した場合
週数
週
"その他"を選択した場合
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質問3.お子さまが生まれたときの状態について
生下時状態
正常
仮死
けいれん
強い黄疸
その他
"その他"を選択した場合
出産した院名
身長
cm
体重
g
頭囲
cm
胸囲
cm
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質問4.乳児期の状況について
乳児期の状況
異常なし
頭出血
哺乳力微弱
チアノーゼ
痙攣
高熱
股関節開排制限
啼泣力微弱
吐乳
光線療法
"光線療法"を選択した場合
生後
日より
時間
黄疸
無し
普通
強
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質問5.栄養方法について
現在の授乳状況
母乳
混合
人工
母乳
ヶ月まで
混合
ヶ月まで
人工
ヶ月まで
授乳回数・量
間隔
時間毎
量
cc
1日
回位
吐乳の有無
よくある
ときどきある
ない
離乳始め
ヶ月
断乳
ヶ月
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質問6.発育状況について
笑う
ヶ月
首がすわる
ヶ月
寝返り
ヶ月
玩具を握る
ヶ月
人見知り
ヶ月
お座り
ヶ月
はいはい
ヶ月
つかまり立ち
ヶ月
独り立ち
ヶ月
歩行
ヶ月
始語
ヶ月
生歯
ヶ月
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質問7.食事について
好きなもの
嫌いなもの
量
多い
普通
少ない
かかる時間
分
方法
手づかみ
箸
スプーン
食物アレルギー
食物アレルギー 気をつけること
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質問8.排泄について
大便
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
小便
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
オムツ使用の場合
紙おむつ
布オムツ
夜尿
する
ときどきする
しない
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質問9.睡眠について
添寝
する
しない
就寝 (例)21:00
※24時間表記で入力してください
起床 (例)8:00
※24時間表記で入力してください
昼寝
する
しない
昼寝開始時刻 (例)13:00
※24時間表記で入力してください
昼寝終了時刻 (例)15:00
※24時間表記で入力してください
寝つき
良い
悪い
目覚め
良い
悪い
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質問10.着脱について
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
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質問11.清潔について
手洗い
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
洗顔
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
歯みがき
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
うがい
ひとりでできる
手助けをすればできる
できない
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質問12.言葉について
言葉
明瞭
不明瞭
その他
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質問13.遊びについて
友達と遊ぶ
一人で遊ぶ
大人と遊ぶ
好きな遊び
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質問14.既往症について
麻疹
歳
風疹
歳
水痘
歳
百日咳
歳
肺炎
歳
脱臼
歳
流行性耳下腺炎
歳
プール熱
歳
流行性角膜炎
歳
急性出血性結膜炎
歳
伝染性紅斑
歳
手足口病
歳
ヘルパンギーナ
歳
溶連菌感染症
①
歳
②
歳
③
歳
④
歳
インフルエンザ
①
歳
②
歳
③
歳
④
歳
気管支炎
①
歳
②
歳
③
歳
④
歳
中耳炎
①
歳
②
歳
③
歳
④
歳
その他の既往症(先天性疾患、手術歴・入院歴等)v
無
有
その他既往症"有"の場合
1つ目
時期
歳
疾患名
治療
未
済
治療中
2つ目
時期
歳
疾患名
治療
未
済
治療中
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質問15.病癖及び体質について
病癖及び体質
ひきつけ
鼻血
喘息
心臓疾患
便秘
下痢症
ヘルニア
風邪を引きやすい
脱臼
アレルギー疾患
"脱臼"を選択した場合
部位
"アレルギー疾患"を選択した場合
その他注意を要する事項
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質問16.保育暦について
家庭での保育
ベビーシッター
保育所
その他
"その他"を選択した場合
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質問17.その他
お子様のことで不安なことや、保育所に希望することがあれば記入してください。
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