園児情報

質問1.お子さまの基本的な情報について お子さまのお名前 *　(例)東海　太郎
※姓と名の間はスペースを空けてください

お子さまのお名前（ふりがな） *　(例)とうかい　たろう
※姓と名の間はスペースを空けてください

愛称

性別* 男女
生年月日*
血液型 —以下から選択してください—ABOAB不明・調べていない
RH —以下から選択してください—+-不明・調べていない
平熱　(例)36.0
※小数点第一位まで表示できます
℃
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質問2.お子さまの健康保険証等の内容について
健康保険　種類 —以下から選択してください—社保国保共済その他
健康保険　記号
健康保険　番号
健康保険　保険者番号
健康保険証
※健康保険証の写真を撮っていただき、データをアップロードしてください
※データ容量→5MBまで、ファイル形式→jpg、jpeg、png、pdf

子ども医療受給者証
※子ども医療受給者証の写真を撮っていただき、データをアップロードしてください
※データ容量→5MBまで、ファイル形式→jpg、jpeg、png、pdf

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質問3.お子さまの送迎・通園について
通常時送迎者　送り
通常時送迎者　迎え
代理送迎者　送り
代理送迎者　迎え
通園方法
※複数選択可能です
徒歩自転車車電車バスその他
通園方法で"その他"を選択された場合はこちらに入力してください

通園距離　(例)2.5
※小数点第一位まで表示できます
km
通園所要時間
分
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質問4.お子さまのかかりつけ病院について
1つ目
病院名
診療科目
電話番号
※ハイフン(-)は不要です

2つ目
病院名
診療科目
電話番号
※ハイフン(-)は不要です


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備考欄

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